test

【５歳のびのび短期たいそう教室】に参加をご希望される方は、以下のフォームにご入力の上、送信してください。

■ご希望のコース(必須　複数のコースもご選択いただけます）
 ２【1期】 6 ･ 7月 金曜コース、　 ４【2期】7･8･9月 金曜コース、　※ <１【1期】 6 ･ 7月 火曜コース、３【2期】7･8･9月 火曜コース > は受付終了となりました。

■お子様のお名前（必須）

■フリガナ（必須）

■生年月日（必須）(例:2015-02-08)

■性別（必須）
 男の子、 女の子
■保育園でのクラス（必須）

■郵便番号（必須）

■住所（必須）

■番地、建物名など

■電話番号（必須）

■メールアドレス（必須）

■通常連絡手段（必須）
電話メールその他その他のご連絡先

■緊急連絡先電話番号1（必須）
続柄・お名前（必須）

■緊急連絡先電話番号2
続柄・お名前
■緊急連絡先電話番号3
続柄・お名前

■既往症の有無（必須）
---無有 病名等

■保護者様のお名前（必須）


■その他（知っておいてほしい事、特別なご要望など）